Καμπανάκι για την ταχύτητα έγκρισης φαρμάκων για τον covid-19

Η Ιατρική βιβλιογραφία και οι βάσεις δεδομένων Διεθνών Οργανισμών εμπλουτίζονται καθημερινά από νέα δεδομένα όσον αφορά στο νέο κορωνοϊό (SARS–Cov-2). Στη Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, με Διευθυντή τον Καθηγητή και Πρύτανη Θάνο Δημόπουλο πραγματοποιείται αποδελτίωση των πιο σημαντικών δημοσιεύσεων και ανακοινώσεων.

1. Έγκριση νέων φαρμάκων την εποχή της πανδημίας COVID-19

Η αναζήτηση άμεσα αποτελεσματικής θεραπείας έναντι του Covid-19 οδηγεί σε πίεση το υπάρχον σύστημα αξιολόγησης φαρμάκων. Οι B.N. Rome και J. Avorn με άρθρο τους στο περιοδικό The New England Journal of Medicine (14/04/20) επισημαίνουν πως οι επιταχυνόμενες διαδικασίες αξιολόγησης και έγκρισης φαρμάκων μπορούν να εγείρουν και ζητήματα δημόσιας υγείας. Τουλάχιστον 25 διαφορετικά φάρμακα βρίσκονται υπό έρευνα για χρήση έναντι του Covid-19, με 10 εξ’ αυτών να αξιολογούνται σε ενεργείς κλινικές δοκιμές. Η πρώτη μεγάλη δημοσιευμένη, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή ενός συνδυασμού αντι-ιικών φαρμάκων (lopinavir-ritonavir) άρχισε να συμπεριλαμβάνει ασθενείς στην Κίνα μόλις μια εβδομάδα μετά τον εντοπισμό του ιού. Ωστόσο, σε αντίθεση με τις προσδοκίες, τα αποτελέσματά της ήταν αρνητικά. Υπό αυτό το πρίσμα, μια πιθανή επιταχυνόμενη έγκριση θα ήταν εσφαλμένη. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η πίεση που ασκείται στον εγκριτικό οργανισμό φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) να εγκρίνει γρήγορα φάρμακα χωρίς δεδομένα τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών έρχεται σε αντίθεση με τη βασική αρχή έγκρισης φαρμάκων βάσει αποδεικτικών στοιχείων. Αν και αυτή η άνευ προηγουμένου κατάσταση έκτακτης ανάγκης παρέχει έναν επιτακτικό λόγο για τον FDA να ενεργήσει όσο το δυνατόν αποτελεσματικότερα, οι συγγραφείς θεωρούν ότι ο FDA και η ιατρική κοινότητα μπορούν ακόμα να διατηρήσουν τα υψηλά επιστημονικά πρότυπα, ενώ ενεργούν γρήγορα. Μπορεί να βρισκόμαστε παγκοσμίως σε κατάσταση εκτάκτου ανάγκης, ωστόσο είναι δυνατό προσεκτικά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές σε αυτούς τους ασθενείς με οξεία νόσο να διεξαχθούν αρκετά γρήγορα. Χιλιάδες νέοι ασθενείς με Covid-19 προσέρχονται καθημερινά στις υγειονομικές υπηρεσίες και πολλοί μπορούν να λάβουν μέρος άμεσα σε κλινικές δοκιμές. Τα πιο σχετικά κλινικά αποτελέσματα για την αξιολόγηση αυτών των φαρμάκων στην περίπτωση της λοίμωξης με COVID-19 – συμπεριλαμβανομένου του θανάτου, της νοσοκομειακής περίθαλψης, του αριθμού των ημερών που αφιερώθηκαν στην εντατική θεραπεία και της ανάγκης για αναπνευστήρα – αξιολογούνται εύκολα και τα αποτελέσματα μπορεί να είναι διαθέσιμα εντός ημερών ή εβδομάδων.

2. Σταγονίδια και αερόλυμα στη μετάδοση του SARS-CoV-2

Ο Mathew Meselson από το Πανεπιστήμιο Harvard σε άρθρο του στο περιοδικό The New England Journal of Medicine (15 Απριλίου 2020) σχολιάζει τη μελέτη των Anfinrud και συνεργατών στο ίδιο επιστημονικό περιοδικό, που έδειξαν ότι τα υγρά σταγονίδια που εκπνέονται κατά τη διάρκεια της ομιλίας μπορούν να παραμείνουν στον αέρα. Αυτά τα σωματίδια ενδέχεται να αποτελούν απειλή μόλυνσης εάν εισπνέονται από άτομα πλησίον της πηγής εκπομπής καθώς και κίνδυνο από επαφή εάν μεταφερθούν σε ρινικές ή στοματικές οδούς άλλου ατόμου. Με αυτόν τον τρόπο, τα άτομα που έχουν προσβληθεί από SARS-CoV-2 μπορούν να συμβάλουν στην εξάπλωση της λοίμωξης.

Η αναπνοή και η ομιλία παράγουν επίσης σωματίδια, γνωστά ως σωματίδια αερολύματος. Ορισμένα άτομα που ονομάζονται «υπερ-μεταδότες» παράγουν πολλά περισσότερα σωματίδια αερολύματος από άλλα άτομα. Οι διάμετροι αυτών των σωματιδίων είναι στην περιοχή των μικρόμετρων. Αυτά τα σωματίδια είναι πολύ μικρά για να καθιζάνουν λόγω της βαρύτητας, μεταφέρονται με ρεύματα αέρα και διασκορπίζονται με διάχυση και στροβιλισμό του αέρα.

Τα εισπνεόμενα σταγονίδια και τα σωματίδια αερολύματος έχουν διαφορετικές θέσεις εναπόθεσης στον δέκτη. Τα εισπνεόμενα σταγονίδια εναποτίθενται στις ανώτερες περιοχές της αναπνευστικής οδού, από την οποία μπορούν να απομακρυνθούν με τις ρινικές εκκρίσεις ή να μεταφερθούν προς ανώτερη και οπίσθια ανατομική θέση διαμέσου του βλεννογόνου, για να αποβληθούν ή να καταποθούν. Αντίθετα, τα σωματίδια αερολύματος μπορούν να διεισδύσουν στα βάθη των πνευμόνων, όπου μπορεί να εναποτεθούν στις κυψελίδες.

Μια άλλη πρόσφατη μελέτη από τους van Doremalen N και συνεργάτες στο περιοδικό The New England Journal of Medicine έδειξε ότι τα πειραματικά παραγόμενα αερολύματα που περιείχαν ιικά σωμάτια SARS-CoV-2 παρέμειναν μολυσματικά σε δοκιμασίες ιστοκαλλιέργειας, με μόνο μια μικρή μείωση της μολυσματικότητας κατά τη διάρκεια  παρακολούθησης 3 ωρών. Τα αερολύματα από μολυσμένα άτομα μπορεί συνεπώς να αποτελέσουν απειλή σε περίπτωση εισπνοής ακόμη και σε σημαντικές αποστάσεις και σε κλειστούς χώρους, ιδιαίτερα εάν υπάρχει ανεπαρκής αερισμός. Σύμφωνα με τον καθηγητή Meselson, η πιθανή συμβολή των μολυσματικών αερολυμάτων στην τρέχουσα πανδημία υποδηλώνει τη σκοπιμότητα της χρήσης κατάλληλης μάσκας, όποτε πιστεύεται ότι τα μολυσμένα άτομα μπορεί να βρίσκονται κοντά και να παρέχεται επαρκής αερισμός κλειστών χώρων όπου είναι γνωστά ότι βρίσκονται ή βρίσκονταν πρόσφατα τέτοια άτομα.

3. Χαρακτηριστικά ασθενών με καρκίνο και COVID-19

Πρόσφατα, δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Annals of Oncology από τους L. Zhang και συνεργάτες σημαντική σειρά ασθενών με καρκίνο που νόσησαν από COVID-19. Πρόκειται για αναδρομική καταγραφή 1276 ασθενών που εισήχθησαν σε 3 νοσοκομεία αναφοράς στην περιοχή Wuhan Γιουχάν της Κίνας. Μεταξύ αυτών, 28 ασθενείς (ποσοστό 2,2% του συνόλου) έπασχαν από καρκίνο. Οι περισσότεροι ήταν άνδρες με διάμεση ηλικία  τα 65 έτη. Το ένα τρίτο αυτών των ασθενών είχαν μεταστατική νόσο και η πιο συχνή νεοπλασία ήταν ο καρκίνος του πνεύμονα (25% των ασθενών). Τα αρχικά κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά αυτών των ασθενών δεν διέφεραν σημαντικά από τους υπόλοιπους ασθενείς με COVID-19. Εξαίρεση αποτελούσε η πιο συχνή ύπαρξη αναιμίας και υπολευκωματιναιμίας. Η βαρύτητα της λοίμωξης και η τελική της έκβαση φαίνεται ότι είναι χειρότερη σε ασθενείς με καρκίνο. Από τους ασθενείς της μελέτης, το 53.6% ανέπτυξε κλινικά σοβαρή νόσο, το 21.4% εισήχθη σε μονάδα εντατικής θεραπείας και το 28.6% πέθανε. Οι επιπλοκές της λοίμωξης ήταν συχνότερες σε ασθενείς με μεταστατική νόσο ή σε όσους έλαβαν θεραπεία ως 2 εβδομάδες προ της λοίμωξης. Όπως όμως σχολιάζει ο διακεκριμένος ογκολόγος William Oh, τα αποτελέσματα αυτών των μελετών παρότι είναι σημαντικά, θα πρέπει να αξιολογούνται και κριτικά. Οι μελέτες αυτές είναι αναδρομικές, ο αριθμός των ασθενών μικρός και περιλαμβάνονται περισσότεροι νοσηλευόμενοι και άρα σε βαρύτερη κατάσταση ασθενείς.

Σε δημοσίευσή τους στο περιοδικό JAMA, οι D. Schrag και συνεργάτες (13 Απριλίου 2020) αναλύουν τους παράγοντες που πρέπει να αξιολογηθούν για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη διαχείριση ασθενών με καρκίνο κατά την πανδημία COVID-19. Η ογκολογική φροντίδα εντάσσεται γενικά σε 4 κατηγορίες:

Πρώτον είναι η φροντίδα που δεν έχει αυστηρούς χρονικούς περιορισμούς ή μπορεί να παρασχεθεί από απόσταση. Αυτό περιλαμβάνει την επιβίωση και την επιτήρηση για πιθανή υποτροπή.

Δεύτερον είναι η φροντίδα που δεν μπορεί να παρασχεθεί εξ’ αποστάσεως αλλά η παράλειψη ή η καθυστέρηση της θεραπείας έχει οριακή επίδραση στην ποιότητα ή στο χρόνο ζωής.

Τρίτον, είναι καταστάσεις για τις οποίες η καθυστέρηση έχει κλινικά μετρίως σημαντική δυσμενή επίδραση στην ποιότητα ζωής ή στην επιβίωση.

Τέταρτον, και πιο ξεκάθαρο, είναι η θεραπεία του καρκίνου που έχει τη δυνατότητα να θεραπεύσει και δεν μπορεί να καθυστερήσει με ασφάλεια. Αυτό περιλαμβάνει τους περισσότερους ασθενείς με νέες διαγνώσεις οξείας λευχαιμίας, λεμφώματος υψηλού βαθμού και εκείνους με όγκους που ανταποκρίνονται στη χημειοθεραπεία, όπως καρκίνο των όρχεων, των ωοθηκών και το μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα.

4. Θεραπευτική προσέγγιση ασθενών με COVID-19

Σε πρόσφατη ανασκόπηση στο περιοδικό JAMA (13 Απριλίου 2020) οι J. M. Sanders και συνεργάτες ανασκοπούν τις φαρμακευτικές επιλογές έναντι του νέου κορωνοϊού και παραθέτουν σχετικές ερωτήσεις – απαντήσεις.

1. Έχουν αποδειχθεί οριστικά ιατρικές θεραπείες που βελτιώνουν τα αποτελέσματα ασθενών με COVID-19;

Προς το παρόν, όχι. Ορισμένα φάρμακα έχουν δείξει σε προκλινικές μελέτες δραστηριότητα κατά του ιού SARS-CoV-2 ή πιθανά κλινικά οφέλη σε μελέτες παρατήρησης ή σε μικρές, μη τυχαιοποιημένες μελέτες. Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές βρίσκονται σε εξέλιξη και εντάσσουν ασθενείς, και τα αποτελέσματά τους είναι αναγκαία για να αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα αυτών των προτεινόμενων θεραπειών.

2. Πρέπει να συνταγογραφείται υδροξυχλωροκίνη με ή χωρίς αζιθρομυκίνη σε ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα από COVID-19;

Τα αναφερόμενα κλινικά οφέλη του συνδυασμού υδροξυχλωροκίνης και αζιθρομυκίνης για ασθενείς με COVID-19 προέρχονται είτε από μεμονωμένες αναφορές είτε από μη τυχαιοποιημένες δοκιμές με μικρό αριθμό συμμετεχόντων (<100 ασθενείς). Με τα έως σήμερα δεδομένα, το τεκμηριωμένο όφελος της υδροξυχλωροκίνης με ή χωρίς αζιθρομυκίνη είναι πολύ περιορισμένο, ειδικά σε σοβαρές περιπτώσεις. Ενώ αυτά τα φάρμακα, μεμονωμένα ή σε συνδυασμό, μπορεί να αποδειχθούν αποτελεσματικά, τα οφέλη πρέπει να προσδιοριστούν σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές πριν από την ευρεία εφαρμογή τους.

3. Πρέπει να σταματήσει η χορήγηση αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου (ACE)/ υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ARB) σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε αυτούς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο σοβαρής ασθένειας από COVID-19;

Σημαντικά ιδρύματα και ιατρικές εταιρείες, συμπεριλαμβανομένων των Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC), της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας, της Αμερικανικής Εταιρείας Καρδιακής Ανεπάρκειας και του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας, συνιστούν τη συνέχιση αναστολέων ACE ή φαρμάκων ARB για όλους τους ασθενείς που τα λαμβάνουν ήδη κατά την πανδημία COVID-19. Προς το παρόν δεν υπάρχουν στοιχεία σε ανθρώπους που να αποδεικνύουν τη σχέση μεταξύ της χρήσης αυτών των φαρμάκων και τον αυξημένο κίνδυνο νόσου COVID-19 ή σοβαρότερης μορφής της ασθένειας.

4. Ποιος είναι ο ρόλος των ανοσορρυθμιστικών φαρμάκων όπως οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ιντερλευκίνης 6 (IL-6) ή τα κορτικοστεροειδή στη διαχείριση ασθενών με COVID-19;

Δεδομένου του σημαντικού ρόλου που διαδραματίζει η απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος στις επιπλοκές του COVID-19, ενεργείς κλινικές δοκιμές αξιολογούν ανοσορρυθμιστικά φάρμακα, όπως οι ανταγωνιστές των υποδοχέων IL-6, ως προς την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια. Σε ασθενείς με «καταιγίδα κυτταροκινών», που χαρακτηρίζεται από έντονη αύξηση των φλεγμονωδών δεικτών, μπορεί να εξεταστεί η χρήση ανταγωνιστών υποδοχέα IL-6, κατά προτίμηση στο πλαίσιο μιας κλινικής δοκιμής, αν και αυτά τα φάρμακα μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο δευτερογενών λοιμώξεων. Ο ρόλος των κορτικοστεροειδών παραμένει αμφιλεγόμενος και οι τρέχουσες οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας δεν συνιστούν τη χρήση τους, εκτός εάν υπάρχει άλλη ταυτόχρονη ένδειξη, όπως η επιδείνωση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονικής νόσου ή το σοκ που δεν ανταποκρίνεται σε αγγειοσυσπαστικά. Ωστόσο, η χρησιμότητά τους σε ασθενείς με σοβαρή νόσο COVID-19 με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω σε κλινικές δοκιμές.

5. Ποια εγκεκριμένα φάρμακα έχουν επιπλέον πιθανή αποτελεσματικότητα για τη θεραπεία του COVID-19;

Πολυάριθμοι παράγοντες δείχνουν δραστικότητα σε προκλινικές μελέτες έναντι νέων κορωνοϊών, συμπεριλαμβανομένου του SARS-CoV-2. Ο έλεγχος βάσεων δεδομένων μικρών μορίων έχουν αναγνωρίσει χιλιάδες πιθανούς παράγοντες. Από αυτά, αρκετά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ποικιλίας άλλων νόσων (π.χ. HIV και αυτοάνοσες ασθένειες) έχουν προταθεί ως πιθανές θεραπευτικές επιλογές έναντι της λοίμωξης COVID-19. Η λοπιναβίρη / ριτοναβίρη και η χλωροκίνη ή η υδροξυχλωροκίνη είναι τα φάρμακα με τα περισσότερα κλινικά στοιχεία, είτε θετικά είτε αρνητικά. Μέχρι σήμερα, οι διαθέσιμες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές δεν έχουν δείξει ότι κανένα από αυτά τα φάρμακα είναι σαφώς αποτελεσματικό.

6. Υπάρχουν διαθέσιμα ερευνητικά φάρμακα για τη λοίμωξη COVID-19;

Η ρεμδεσιβίρη διατίθεται σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί από COVID-19 μέσω εγγραφής σε κλινική δοκιμή ή αίτηση για πρόσβαση λόγω έκτακτης ανάγκης. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, υπάρχουν 3 τρέχουσες κλινικές δοκιμές που διαφοροποιούνται ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου (π.χ. μέτρια έναντι σοβαρής λοίμωξης) και το σχεδιασμό της μελέτης (π.χ. ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο ή όχι). Η πρόσβαση έκτακτης ανάγκης είναι διαθέσιμη μέσω ενός προγράμματος διευρυμένης πρόσβασης. Επίσης, μπορεί να γίνει χρήση για παρηγορητικούς λόγους σε έγκυες γυναίκες και παιδιά ηλικίας κάτω των 18 ετών με επιβεβαιωμένο COVID-19 και σοβαρές εκδηλώσεις της νόσου. Αντίστοιχα προγράμματα ελεγχόμενης πρόσβασης βρίσκονται σε εξέλιξη και στη χώρα μας.

Επιπλέον, βρίσκονται σε εξέλιξη τόσο στις ΗΠΑ όσο και στη χώρα μας από το Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών και την Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία, θεραπευτικά πρωτόκολλα που αξιολογούν το πιθανό όφελος της χορήγησης ορού από άτομα που έχουν νοσήσει από SARS–CoV-2 και έχουν ιαθεί, σε ασθενείς με μετρίως σοβαρή ή αρκετά σοβαρή νόσο COVID-19.

7. Πώς αποφασίζεται εάν ένας ασθενής με COVID-19 χρειάζεται ειδική θεραπεία ή θα πρέπει να λάβει μόνο υποστηρικτική φροντίδα;

Προτεραιότητα πρέπει να δίνεται στη συμμετοχή των ασθενών σε μια κλινική δοκιμή εάν πληροί τις προϋποθέσεις. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό, οι ασθενείς που είναι σταθεροί ως εξωτερικοί ασθενείς ή δεν έχουν ενδείξεις ότι απαιτείται οξυγόνο ή παρουσία πνευμονίας στην απεικόνιση μπορούν δυνητικά να αντιμετωπιστούν μόνο με γενικά μέτρα και υποστηρικτική φροντίδα. Ασθενείς που έχουν ενδείξεις υποξίας ή πνευμονίας, ειδικά εκείνοι με παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές της νόσου όπως ηλικία άνω των 65 ετών, καρδιακές ή πνευμονικές συννοσηρότητες και ανοσοκαταστολή, μπορεί να αντιμετωπιστούν με εξειδικευμένη θεραπεία με βάση και τους περιορισμούς που αναλύθηκαν ανωτέρω.

8. Ποιοι είναι οι περιορισμοί στη χρήση φαρμάκων, που έως σήμερα χρησιμοποιούνται σε άλλα νοσήματα, για τη θεραπεία ασθενών με COVID-19;

Η χρήση των φαρμάκων σε διαφορετική ένδειξη από την εγκεκριμένη βασίζεται στην υπόθεση ότι τα οφέλη (προκλινικά / κλινικά στοιχεία) υπερτερούν των σχετιζόμενων κινδύνων (ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων). Ένας περιορισμός στη χρήση τους είναι η πιθανότητα αυτών των παραγόντων να προκαλέσουν οξεία τοξικότητα. Αυτή η οξεία τοξικότητα μπορεί να υπερτερεί του απροσδιόριστου οφέλους ενός συγκεκριμένου παράγοντα πχ ειδική αντιική αγωγή. Η επαυξημένη τοξικότητα με τη συνδυαστική θεραπεία, όπως η τοξικότητα στην καρδιά ή στο ήπαρ, δημιουργεί πιθανό πρόσθετο κίνδυνο και περιπλέκει την ανάλυση οφέλους/κινδύνου. Γι’ αυτό θα πρέπει να είμαστε επιφυλακτικοί και να είμαστε σε συνεχή επαγρύπνηση κατά τη χορήγηση νέων φαρμάκων στους ασθενείς.

Θάνος Δημόπουλος

Καθηγητής Θεραπευτικής, Ιατρική Σχολή

Πρύτανης ΕΚΠΑ